II.TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN HUMANA ASISTIDA

3. Diagnóstico preconcepcional y preimplantatorio

¿Clonación?

1. INSEMINACIÓN ARTIFICIAL

Aspectos científicos y técnicos de la IA (basado en J.M.Guerra Flecha y .Fernández-Morís, 1998; J.C.Alberto Bethencourt y R.N.Rodríguez Díaz, 1995)

La IA consiste en el depósito de semen en el tracto genital femenino, bien sea con semen del cónyuge (IAC) o con semen de donante (IAD).

Estudio básico de la pareja infértil

• Analítica y serología, exploraciones básicas
• Temperatura basal
• Seminograma
• Test postcoital
• Determinaciones analíticas de la función ovárica
• Estudio del endometrio
• Cariotipo (si procede)
• Laparoscopia (si fuera preciso)

Condiciones

• Por parte del varón
• Semen normal
• Seminograma > 20.000.000 espermatozoides/ml
• Motilidad +++ > 20%
• Forma normal > 30%
• Número espermatozoides/ml postcapacitación > 2,5 millones

• Por parte de la mujerr
• Ovulación
• Permeabilidad tubárica

• Por parte de ambos
• Edad, años de infertilidad, tratamientos realizados
• Posibles alteraciones anatómicas o funcionales

Indicaciones

• Infertilidad masculina
• Hipospadia, eyaculación retrógrada, impotencia
• Anomalías seminales
• Esterilidad inmunológica

• Infertilidad femenina
• Alteraciones del factor cervical (evaluación del moco, test postcoital)
• Esterilidad inmunolcógica (anticuerpos anti-espermatozoide)
• Endometriosis

Técnicas IAC – IAD

• Inseminación intravaginal
• Inseminación intracervical
• Inseminación intrauterina (normalmente aplicable a la IAC)

Resultados

Los resultados clínicos varían de unos laboratorios a otros. Así, por ejemplo, haciendo dos inseminaciones, una el día de la ovulación y otra al día siguiente, la frecuencia de gestaciones/ciclo oscila entre el 7,9% y el 19% para la IAC y entre el 10% y el 54% para la IAD. En cambio, en otro laboratorio los resultados experimentales han sido:

IAC: 17,1% – 38,6% gestaciones / paciente y 8,4% – 13,7% gestaciones / ciclo. Incluso, en casos en los que se ha aplicado la IAC durante cuatro ciclos se ha conseguido un 92% de gestaciones.

IAD: 31,5% – 42,8% gestaciones / paciente y 17,6% – 20,2% gestaciones / ciclo

2.FECUNDACIÓN IN VITRO (basado en J.A. Ruiz Balda, 1998; J.C.Alberto Bethencourt y R.N.Rodríguez Díaz, 1995)

La FIV consiste en cualquier técnica en la que se produce en condiciones de laboratorio la fecundación de un ovocito que ha sido extraído quirúrgicamente de la mujer por un espermatozoide.

2.1. FIV CONVENCIONAL

Indicaciones

• Factor masculino (el 50% de la etiología de la pareja infértil)
• Factor tubárico
• Esterilidad de origen desconocido
• Esterilidad inmunológica
• Endometriosis

• Fracaso de otras terapéuticas

Etiología de la infertilidad

• Factores absolutos (la FIVTE único recusro terapéutico): 17% de los casos

• Patología tubárica: 37,7%
• Subfertilidad masculina (< 2 millones de espermatozoides / ml)

• Factores relativos (fracasan los tratamientos convencionales): 64% de los casos
• Factores asociados (factores relativos de ambos miembros de la pareja): 19% de los casos

SECUENCIA TEMPORAL TERAPÉUTICA	EMBARAZOS
Estudio previo de la esterilidad	9%
Inducción de la ovulación (IO) (3 – 6 meses)	27%
IO, monitorización ecográfica y/o IAC (3 – 6 meses)	23%
Laparoscopia
IO + IAC (3 – 6 meses)	7% + 10%
FIV	16%

Desarrollo de la técnica FIVTE

• Estimulación ovárica: La utilización de drogas (citrato de clomifeno, HMG, FSH-HP, etc.) que estimulan el crecimiento folicular permite iniciar simultáneamente el desarrollo de muchos folículos que serán recuperados 36 horas después de la administración de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG)
• Monitorización de la estimulación: Comprobación si la respuesta a las gonadotropinas es adecuada y evitar la hiperestimulación ovárica. El control de la maduración folicular puede hacerse por ecografía con sonda vaginal o por análisis de estradiol sérico.
• Recuperación de ovocitos: Mediante laparoscopia (técnica introducida por Steptoe y Edwards en 1978) o por ecografía transvaginal que resulta menos dolorosa y costosa.
• Fecundación in vitro: Los ovocitos maduros se ponen en un pocillo en presencia de semen capacitado. Bastan unos 10.000 a 20.000 espermatozoides por ovocito para alcanzar la máxima tasa de fecundación (» 80%).
• Transferencia embrionaria: En caso de mujeres jóvenes con elevada tasa de fecundación se transfieren dos o tres embriones (en estadio de 6 u 8 células), mientras que si se trata de mujeres de 40 años o más se pueden transferir cuatro o cinco embriones.
• Apoyo a la fase lútea: Administración de hCG o de progesterona.

Resultados clínicos de la FIVTE convencional

* En una estadística sobre series grandes (120.000 ciclos) se logra un 13% de nacimientos

* * La tasa de abortos en mujeres mayores de 42 años es superior al 50%

* Solamente se transfieren cinco embriones en mujeres de edad avanzada en las que disminuye la probabilidad de embarazo

Crioconservación

• Crioconservación de embriones: Se estima una supervivenmcia entre el 60% y el 80%
• Crioconservación de ovocitos: Por ahora, baja supervivencia y baja tasa de fecundación

2.2. VARIANTES DE LA FIV CONVENCIONAL

Transferencia intratubárica de gametos (GIFT)

Se inyectan en cada trompa de Fallopio dos ovocitos y, al menos, 400.000 espermatozoides. Técnica poco utilizada (menos de un 10%) porque necesita anestesia general y hospitalización y los resultados son semejantes a los obtenidos con otras técnicas. Resultados clínicos: 28,8% gestaciones / transferencia.

Transferencia intratubárica de cigotos (ZIFT)

• Una vez hecha la FIV se recuperan los cigotos formados y se transfieren dos o tres mediante laparoscopia al extremo fimbrial de una trompa de Fallopio. Hoy está prácticamente en desuso (menos del 1%). Resultados clínicos: 27,9% - 43% gestaciones / transferencia.

Transferencia intratubárica de embriones (TET)

• Los embriones en fase de división celular son depositados en la trompa en lugar del útero. Puede resultar ventajosa frente a la GIFT y a la FIVTE convencional al no dañar el endometrio y dar tiempo a que siga madurando el embrión en sincronía con las paredes del útero, facilitando la anidación.

Inyección intracitoplásmica de espermatozoides (ICSI)

• Utilizada por vez primera por Palermo y colaboradores en 1972. Está indicada en casos de factor masculino grave (oligozoospermia, necrospermia, azoospermia), esterilidad inmunológica (anticuerpos anti-espermatozoides en el semen). Resultado clínico: 30% de embarazos, con una tasa de abortos del 15%, similar a los de la FIVTE convencional.

Inyección intracitoplásmica de espermátidas redondas (ROSI, ROSNI) o alargadas (ELSI)

• Técnica semejante a la ICSI que se emplea cuando no hay espermatozoides en los testículos.

Técnica de co-cultivo

• Se trata de cultivar embriones obtenidos por FIV hasta el estadio de blastocisto sobre una capa de células procedentes del cúmulo ooforo o del epitelio tubárico o endometrial que son capaces de secretar factores embriotróficos que aporten un ambiente similar al del embrión preimplantatorio

2.3 DIAGNÓSTICO PRECONCEPCIONAL Y PREIMPLANTATORIO (basado en J.Egozcue, 1995)

Las técnicas de diagnóstico preconcepcional o preimplantatorio se pueden utilizar en aquellas parejas que tienen un riesgo de transmitir a la descendencia un defecto genético recesivo por ser ambos portadores (heterocigotos) del mismo, o solamente la mujer si se trata de una enfermedad producida por un gen dominante

Diagnóstico preconcepcional

• En la primera división meiótica femenina se origina el ovocito secundario (que constituirá posteriormente el gameto femenino) y el primer cuerpo polar. El diagnóstico preconcepcional se realiza sobre el primer cuerpo polar. El corpúsculo polar es aspirado por micromanipulación y posteriormente se lleva a cabo una amplificación de su ADN mediante la técnica PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para analizar su contenido genético, de cuyo análisis podrá deducirse cómo es el ovocito secundario correspondiente y, por tanto, ser aceptado o rechazado en el proceso de FIV en caso de que pudiera dar lugar a un gameto portador del gen deletéreo. La ventaja de esta técnica es que, al realizar la selección en el estadio de ovocito y no de embriones, se evita cualquier reparo ético que pudiera tener la pareja portadora del defecto genético frente a la eliminación de embriones. En cualquier caso, en igualdad de condiciones y desde el punto de vista ético, siempre es preferible eliminar ovocitos que embriones. No obstante, desde el punto de vista técnico, la eficacia del diagnóstico preconcepcional se cifra en un éxito de diagnóstico cada 35 ciclos, mientras que la del diagnóstico premimplantatorio ha llegado a ser de un 50% (un éxito cada dos ciclos).

Diagnóstico preimplantatorio

• Se realiza extrayendo una (excepcionalmente dos) célula (blastómero) de un embrión en estadio de 6-8 células que puede ser analizada posteriormente mediante técnicas cromosómicas (por ejemplo, hibridación in situ con fluorescencia, FISH) o moleculares (PCR). Una vez realizado el diagnóstico se decide su eliminación si es desfavorable o su transferencia al útero de la mujer si es favorable. Es importante señalar que puede existir un error en el diagnóstico pues, por ejemplo, en el caso de utilizar la técnica PCR se estima que puede haber hasta un 8% de fallos.

3.¿CLONACIÓN HUMANA?